انسولين يك هورمون پپتيدي است كه اگر به صورت خوراكي مصرف شود به راحتي اسيد معده آن را از بين خواهد برد. از طرفي وزن مولكولي بالاي آن هم امكان ساخت و توليد اشكال ديگر دارويي را منتفي ميكند. در نتيجه سالهاست كه تنها فرم موجود انسولين همان فرم تزريقي آن است.
هراس از سرنگ انسولين
البته تنوع قابلتوجهي در فرمهاي تزريقي به وجود آمده است. از انسولينهاي زيرپوستي گرفته تا دستگاههاي قابلحمل مداديشكل و دستگاههايي با سوزنهاي فوقنازك كه فرآيند تزريق را سادهتر و قابلپذيرشتر ميكنند. اما مطالعات نشان ميدهد كه در راه شروع انسولين براي بيماران ديابتي نوع II همچنان مقاومت بالايي از سوي بيماران و پزشكان وجود دارد.
دلواپسي در مورد درد تزريق، ترس از هيپوگليسمي، ترس از افزايش وزن و به ندرت هراس از سرنگ، عمده دلايلي هستند كه موجب مقاومت از سوي بيمار ميشوند.
بسياري از اين مقاومتها با آموزش و دورههاي توجيهي برطرف خواهند شد. اما از سوي ديگر تلاش براي ساخت انسولين خوراكي و استنشاقي همچنان ادامه دارد. هدف اصلي در ساخت انسولين خوراكي آن است كه با ايجاد يك پوشش پليمري از تخريب آن در معده جلوگيري شود.
در عوض مشكل عمده در توليد انسولين استنشاقي، اندازه ذرات است. براي آنكه يك ماده دارويي بتواند توزيع موثري در ريههاي انسان داشته باشد بايد قطر آيروديناميك آن از پنج ميكرومتر تجاوز نكند.
اين موضوع اصليترين مانع در راه ساخت انسولين استنشاقي بوده است. اما با پيشرفت تكنولوژي مهندسي بافت و توليد پودر انسولين انساني با فناوري DNA نوتركيب عملا راه براي ساخت اين شكل جديد دارويي باز شد.
اسپري انسولين
افشانه (اسپري)هاي جديد ميتواند پودر انسولين را به بافت ريه كه ساختار عروقي مناسب دارد برساند و به اين ترتيب امكان دسترسي دستگاه گردش خون به انسولين فراهم آيد. در اين شيوه استفاده، 40 درصد انسولين به بافتهاي عمقي ريه ميرسند و نهايتا 10 درصد از دوز نهايي موثر واقع خواهد شد. بنابراين ميزاني كه در دهان، گلو و حلق باقي ميماند اثر درماني نخواهد داشت.
فاصله ميان شروع اثربخشي انسولين در فرم استنشاقي كوتاهتر از نوع رگولار تزريقي است و كموبيش مشابه انسولينهاي كوتاهاثري چون گلوليزين، آسپارت و ليسپرو خواهد بود (10 تا 20 دقيقه) اين ويژگي دارويي ميتواند انسولين استنشاقي را به جايگزين مناسبي براي انسولينهاي كوتاهاثر پيش از وعدههاي غذايي تبديل كند.
انسولين آغاز ميشود
انسولين در حكم حياتيترين ماده دارويي براي مبتلايان به ديابت نوع I از ابتداي درمان به حساب ميآيد. كساني كه به علت ناهنجاري در سلولهاي پانكراس با كاهش يا قطع ترشح انسولين مواجه هستند، در مقابل مشكل بيماران ديابتي نوع II، اختلال درگيرندههاي انسوليني تمام سلولهاي بدن است.
با وجود اين بيماران ديابتي نوع II هم به مرور زمان دچار كاهش ترشح انسولين ميشوند. بنابراين استفاده از انسولين در اين بيماران زماني آغاز ميشود كه بهرغم مصرف داروهاي هيپوگلسميك خوراكي (مثل كلروپروپاميد، متفورمين و...) با گذشت زمان ديگر قند خونشان به طور دقيق تحت كنترل نباشد.
رضايت بيشتر از انسولين استنشاقي
مدت زمان تاثير انسولين استنشاقي چيزي حدود 10 تا 20 دقيقه است. آزمايشهاي پژوهشي نشان داده است كه در مجموع كساني كه از انسولين استنشاقي استفاده ميكنند كمتر دچار عوارضي چون افت قند ميشوند.
افت قند (هيپوگلسيمي) از مهمترين و خطرناكترين عوارض مصرف انسولين است كه در صورت تنظيم نبودن دوز داروي مصرفي ايجاد ميشود. هيپوگلسيمي در موارد شديد حتي ميتواند به مرگ بيمار بينجامد.
علاوه بر اين در كارآزماييهاي صورت گرفته، بيماران احساس رضايتمندي بيشتري نشان دادهاند. يعني با كاهش مقاومت بيمار ميزان پذيرش و تحمل او در برابر دارو افزايش يافته است. به اين ترتيب بيماران ديابتي نوع I تعداد دفعات كمتري از انسولين استفاده ميكنند و مبتلايان نوع II ميتوانند خيلي زودتر به انسولين روي آورند.
كم جا و قابلحمل
از ميان محصولات تحقيقاتي در زمينه انسولين استنشاقي، سازمان غذا و داروي آمريكا (FDA) و سازمان پزشكي اروپا (European medicine agendcy) تا به حال دارويي با عنوان تجاري Exubera را تاييد كردهاند. اين دارو با همكاري شركت آمريكايي Pfizer و دو شركت فرانسوي توليد شده است. گرد انسولين استنشاقي به همراه افشانه آن در يك كيف كوچك جا ميشوند و به راحتي قابل حملونقل هستند.
در بيماران ديابتي نوع I، اين محصول ميتواند جاي انسولينهاي كوتاهاثر پيش از وعدههاي غذايي را بگيرد. بنابراين مصرف انسولين طولانياثر شبانه همچنان ضروري باقي خواهد ماند. در بيماران ديابتي نوع II كه از قرصهاي هيپوگليسميك استفاده ميكنند، انسولين استنشاقي ميتواند به طور كامل جايگزين انسولينهاي تزريقي شود.
آنها كه از سرنگ مي ترسند
در حال حاضر انسولين استنشاقي بيشتر براي بيماراني توصيه ميشود كه Hb Aic (هموگلوبين گلوكوليزه) آنها با وجود كنترل قند ناشتا با انسولين پايه همچنان بالا باقي مانده است. استفاده از انسولين استنشاقي به ويژه در كساني كه از سرنگ ميترسند و آنهايي كه دچار ليپوديستروفي پوستي در محل تزريق شدهاند ترجيح دارد. با وجود اين، استفاده از اين محصول جديد هنوز در زنان حامله، كودكان ونوجوانان به تاييد نرسيده است.
سيگار كشيدن از موارد منع مصرف انسولين استنشاقي است. نكته جالب آن است كه در ريه افراد سيگاري انسولين با سرعت و ميزان بيشتري جذب ميشود. در حالي كه اين ميزان در مورد افراد غيرسيگاري كه در محيطهاي پردود كار ميكنند، كاهش مييابد. علاوه بر اين، استفاده از انسولين استنشاقي در بيماراني كه مبتلا به آسم و بيماريهاي احتقاني ريه هستند توصيه نميشود.
زيرا ميزان جذب انسولين در اين افراد كه همزمان از ديگر افشانه (اسپري)هاي ريوي استفاده ميكنند، غيرقابل پيشبيني خواهد بود. با وجود اين، سرماخوردگيهاي ويروسي و حتي پنموني (ذاتالريه) هيچكدام عاملي براي قطع مصرف استنشاقي دارو به حساب نميآيند.
نكته بسيار مهم پيش از شروع درمان آن است كه ظرفيتهاي عملكرد ريوي بيمار كاملا مورد بررسي قرار بگيرد و بعد از آن هر شش تا 12 ماه تكرار شود. لازم است همه كساني كه كانديداي استفاده از اين دارو هستند با شيوه اندازهگيري قندخون خود قبل از وعدههاي غذايي آشنا باشند.
علاوه بر اين توصيه شده است بيماراني كه براي اولينبار مصرف انسولين را با اين شيوه آغاز ميكنند، آموزشهاي لازم جهت تزريق انسولين را هم فرا بگيرند تا در مواقع اضطراري يا در شرايطي كه دچار مشكلات ريوي ميشوند بتوانند شخصا از انسولين تزريقي استفاده كنند.
ميليگرم، مبناي انسولين جديد
برخلاف انسولينهاي تزريقي كه دوز مصرفي آنها به صورت واحد (unit) تعريف ميشود، دوز انسولين استنشاقي به صورت ميليگرم است. شركت سازنده، دوز ابتدايي براي هر كس را 05/0 ميليگرم در هر نوبت پيش از غذا، به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن پيشنهاد كرده است.
در حال حاضر، برخلاف انسولينهاي تزريقي كه دوزاژهاي متفاوتي دارند، اين محصول تنها در دو شكل يك ميليگرم و سه ميليگرم موجود است. اين مقدارها تقريبا معادل سه واحد و هشت واحد هستند. بنابراين مثلا براي يك فرد 80 كيلويي احتياج به چند نوبت استنشاق وجود دارد.
ولي بايد دقت داشت كه بين پافهاي سه ميليگرمي و يك ميليگرمي در ميزان انسولين وارد شده به ريه يك تفاوت مهم هم وجود دارد؛ به طوري كه يك پاف سه ميليگرمي 40 درصد كمتر از سه پاف يك ميليگرمي دارو را به ريهها ميرساند؛ به همين دليل تنظيم مقدار داروي مورد احتياج و استفاده از شكل دارويي مورد استفاده بايد با دقت زيادي صورت بگيرد.
آموزش به بيماران
طريقه صحيح استفاده از افشانههاي انسولين بايد با دقت و حوصله فراوان به بيماران آموزش داده شود. اين نكته از آن جهت اهميت دارد كه اشتباهات تكنيكي در شيوه مصرف افشانه انسولين ميتواند تا 50 درصد دوز مصرفي را كاهش يا افزايش دهد.
بيمار بايد بياموزد كه چگونه ميزان پودر مصرفي را در محفظه مخصوص افشانه قرار دهد و سپس با فشار بر شاسي مخصوص هوا را متراكم كند، آنگونه كه در دستورالعمل مصرفي دارو آمده است، بيمار بايد پنج ثانيه تمام از محتوي افشانه تنفس كند.
همچنين دستگاه افشانه بايد به صورت هفتگي تميز و پيش از ورود مجدد پودر انسولين كاملا خشك شود زيرا جدار مرطوب ميتواند بخشي از پودر را به خود جذب كند.
عوارض انسولين استنشاقي
شايد براي اظهارنظر در مورد عوارض جدي انسولين استنشاقي هنوز كمي زود باشد. اما طبق مطالعاتي كه تا امروز صورت گرفته است، مهمترين عوارض اين محصول مربوط به دستگاه تنفسي است. سرفه، تنفس كمعمق و سوزش گلو و دهان ازجمله شكايتهاي بيماراني است كه از اين محصول استفاده كردهاند و اما عارضه مهمتر، تاثيري است كه پودر انسولين ميتواند بر ظرفيت تنفسي ريهها داشته باشد.
به طوري كه در پژوهشهاي انجام شده نزديك به پنج درصد بيماران ديابتي نوع II بعد از مصرف انسولين استنشاقي دچار كاهش 15 درصدي عملكرد ريوي شدهاند. به همين دليل قويا توصيه شده است كه بيماران هر شش ماه مورد اسپيرمتري (تست عملكرد تنفسي ريه) قرار بگيرند و در صورت كاهش 20 درصدي عملكرد ريهها از ميزان اوليه، دارو فورا قطع شود.
خوشبختانه ظرفيتهاي ريوي شش هفته پس از قطع دارو مجددا به ميزان اوليه خود برخواهند گشت. از ميان عوارض ذكرشده براي پودرهاي استنشاقي انسولين، بحثبرانگيزترين آنها موردي است كه براي اثبات آن بايد تا چند سال ديگر منتظر ماند.
انسولين علاوه بر نقش اصلي خود كه تسهيل ورود قند به سلولهاي بدن است، نوعي ماده محركه رشد هم محسوب ميشود. هرچند در مقايسه با فاكتورهاي اصلي رشد، انسولين محرك ضعيفي به حساب ميآيد اما اين احتمال مطرح شده است كه مصرف طولانيمدت انسولين استنشاقي ممكن است به سرطانهاي دستگاه تنفس بينجامد. موردي كه پاسخ آن لااقل تا 10 سال ديگر معلوم نخواهد شد.
انسولين استنشاقي گرانتر است
در حال حاضر پنج ميليون نفر در آمريكا از انسولين تزريقي استفاده ميكنند كه در صورت ورود رسمي محصول جديد به بازار بخش قابلتوجهي از آنها به انسولين استنشاقي روي خواهند آورد. كارشناسان دارويي فروش سالانه بيش از دو ميليارد دلار از اين دارو را تنها در آمريكا پيشبيني كردهاند. همانطور كه پيشبيني ميشد، قيمت تمام شده انسولين استنشاقي در حال حاضر بسيار گرانتر از اشكال ديگر انسولين است.
هزينه متوسط ماهانه انسولين استنشاقي براي يك انسان 100 كيلويي 112 دلار است. در مقابل انسولين تزريقي رگولار 32 دلار و انسولين كوتاهاثر 76 دلار هزينه خواهند داشت. از طرفي هنوز سازمانهاي حمايتي و شركتهاي بيمه موضعگيري روشني در مورد اين محصول نداشتهاند؛ يعني هنوز معلوم نيست كه اين اضافه هزينه قابلتوجه توسط چه كسي پرداخت خواهد شد؟
تاييد در سكوت
با آنكه بعد از كشف انسولين، توليد شكل استنشاقي آن مهمترين اتفاق در 100 سال گذشته به حساب ميآيد، اما واكنش سازمانهاي متولي بهداشت و سلامت كشورهاي مختلف اغلب محتاطانه بوده است. طبق آنچه در شماره جديد مجله پزشكي (نيوانگلند) آمده، انجمن ملي سلامت انگليس، مصرف اين دارو را فقط در كساني كه از سرنگ ميترسند و آنهايي كه دچار مشكلات پوستي هستند توصيه كرده است.
آن هم در صورتي كه با نظارت مستقيم متخصصان غدد باشد. از سوي ديگر، مهمترين مركز بهداشت و سلامت آلمان بر اين باور است كه انسولين استنشاقي هيچ فايدهاي ويژه نسبت به نوع تزريقياش ندارد. سرانجام با وجود تاييد FDA، هنوز مراكز پژوهشي مستقل آمريكا هيچ اظهارنظري در مورد اين محصول جديد نداشتهاند.
لینک مطلب
http://diabeticstoday.com/featured/pfizer-exubera-inhaled-insulin-approved.html
نوسنده مطلب یاشا نهرینی - وب سایت آینده نگر
+ نوشته شده توسط مهرداد در دوشنبه
1387/02/16 و ساعت
13:2 |
